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Allgemeine Einleitung zum Geschehen
Am 30.10.2020 hat Professor Christian Drosten für die Ludwig-Windthorst-Stiftung seiner Abitur-Stadt Meppen einen Vortrag zur aktuellen Lage der Coronavirus-Pandemie gegeben und dabei auch den bisherigen Verlauf und die aktuelle Diskussion bewertet. Das Video dazu findet sich auf Youtube (UT)- man muss ein wenig scrollen. Ein Ausschnitt zeigt, dass es ihm – wie auch mir! – auch um das gesellschaftliche Ausmaß der Diskussionen um dieses Thema geht.
Ich finde das so wichtig, dass ich das noch einmal schriftlich zusammenfasse und hier zur Verfügung stelle. Durch eine aus meiner Sicht unfassbare Aktion der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist es umso wichtiger, sich wieder auf Wissenschaft und Konsens zu besinnen. Ansonsten werden wir – so oder so – sehr große Probleme bekommen.
Zuvorderst: Der Großteil der Wissenschaftler aller Fachrichtungen widerspricht Streeck&Co:
Sehr „interessant“ ist, dass die KBV bei dieser Aktion diverse Fachorganisationen als Unterstützer ins Dokument übernahm, die diese Unterstützung dann anschließend dementierten:
Mir ist eines sehr wichtig:
Es ging bei der Corona-Pandemie von Anfang an vor allem um den Schutz von Risikogruppen und die Vermeidung der Überforderung unserer Intensiv-Kapazitäten, um eine Triage-Situation zu vermeiden, die uns in ein ethisches Dilemma ungekannten Ausmaßes bringen würde!
Triage erklärte Christian Drosten sehr eindrücklich. Angenommen, ein 75-jähriger männlicher Patient liegt beatmet auf der Intensivstation. Dieser hat (je nach Ausgangslage, Vorerkrankungen etc.) eine Überlebenschance zwischen 30-50%: Beatmete COVID-19 Patienten haben grundsätzlich ein erhöhtes Sterberisiko. Nun kommt ein Mitte 30-jähriger Familienvater mit der gleichen Krankheitsschwere auf die Intensivstation. Als Intensivmediziner weiß man: Wenn man diesen nicht schnell an ein Beatmungsgerät anschließt, dann ist er innerhalb von 2 Tagen tot. Was macht man also? Genau vor diesem Problem stehen die Behandler in den Kliniken.
Meiner Meinung nach haben das einige Akteuere nicht wirklich verstanden, oder sie ignorieren es aus Gründen, über die ich hier nicht spekulieren mag. Ich habe mich deshalb auch persönlich gegen das Auftreten meiner Standesvertreter gestellt, unter anderem durch Unterzeichnen eines mittlerweile von vielen Kolleg:innen unterstützten Briefs des geschätzten Kollegen Rainer Röver:
Interessant ist übrigens, dass Professor Drosten bereits Anfang März die jetzige Situation skizziert hat (siehe Bild), während Prof. Streeck eine zweite Welle medienwirksam ausgeschlossen hatte. Prof. Drosten hatte auch schon auf einen analogen Verlauf zur spanischen Grippe hingewiesen, den wir nun ja jetzt auch beobachten:
Vortrag von Professor Drosten im Einzelnen
Im Folgenden zeichne ich den Vortrag von Christian Drosten auch anhand der von diesem selbst verwendeten Grafiken nach und füge eigene Kommentare hinzu.
Zunächst ist noch einmal der Verlauf des Frühjahres zu nennen. Hier wurden ja in diversen Ländern sogenannte „Lockdowns“ verhängt. In Italien fand das tatsächlich statt: Hier gab es Ausgangssperren. Dies war in Deutschland nicht der Fall, weshalb ich den Begriff Lockdown eigentlich kaum verwenden mag. Allerdings ist das im allgemeinen Sprachgebrauch ja so angekommen… nun gut.
Die untenstehende Grafik zeigt die Corona-Todesfälle an den Beispielen Italien, Deutschland und Argentinien in logarithmischer Darstellung (um aus einem exponentiellen Anstieg eine lineare Kurve zu generieren). Zu sehen ist eine deutliche Abflachung der Kurve in Italien und Deutschland mit einem konsequent durchgeführten Lockdown. In Argentinien z.B. konnte man den Lockdown nicht durchhalten, weshalb dort die Todesfälle bis heute durchgehend steigen, so Drosten. Die linear ansteigende Kurve in Argentinien entspricht in Wahrheit einem exponentiellen Verlauf und somit einer humanitären Katastrophe. Die Schwierigkeit liegt dort u.a. darin, dass insbesondere in den Armutsvierteln sowohl Abstände als auch hygienische Maßnahmen nicht vollständig eingehalten werden können und die medizinische Versorgung ohnehin reduziert ist.
Wie ist es zu erklären, dass die Kurve der COVID-19-Todesfälle immer weiter ansteigt, obwohl ein Lockdown vorlag? Dies ist hinreichend damit zu erklären, dass Argentinien auf der Südhalbkugel liegt. Während unser Lockdown in den Frühling fiel, war das in Argentinien im Winter. Im Winter steigen die Zahlen ganz anders an als im Frühjahr oder Sommer. Und der Winter kommt auf uns zu. Auch das haben wir schon im März eigentlich gewusst.
Noch eine Kurve ist wichtig für das Verständnis dessen, was derzeit bei uns in Deutschland los ist:
Die Kurve zeigt die Krankheitsfälle in blau und die gemeldeten Fälle in gelb. Die blaue Kurve entsteht daraus, dass das Gesundheitsamt bei Fall-Meldung den Krankheits-Beginn abfragt. Somit zeigt die aktuell große Diskrepanz zwischen gemeldeten Fällen und Krankheits-Fällen an, dass die Gesundheitsämter nicht mehr mit den Abfragen hinterher kommen – die Überforderung des Gesundheitssystems ist da. Das können wir bei expontentiellem Wachstum auch nicht mehr mit noch so großen Personal-Auffüllungen kompensieren.
Cluster-Ausbreitung
Als nächstes ist zum Verständnis der Situation, in der wir uns befinden, die Ausbreitungs-Karte des RKI wichtig. Diese ist in täglichen Reports seit dem 04.03.2020 in einem Archiv einsehbar.
Es ist zu sehen, dass im März noch einzelne „Nester“ von Infekten mit SARS-CoV2 auftraten. Bekannt sind unter anderem die Cluster-Ausbrüche in Heinsberg und Göppingen.
Im Moment beobachten wir dabei eine etwas längere Verdopplungszeit der Infektionszahlen als noch im März. Dies ist darauf zurückzuführen, dass durchgehend Schutzmaßnahmen eingehalten worden sind.
Der Unterschied liegt darin, dass wir im März die einzelnen Nester noch mit gezielten Maßnahmen löschen konnten, vergleichbar mit kleinen, aber sehr heißen Flammen, die man austreten konnte. Das jetzige Geschehen kommt mit einer großen Wucht aus der Breite und lässt sich so einfach nicht mehr zum Stillstand bringen.
So sieht die Verbreitung in einer Animation aus:
Fehlinformationen
Von Beginn an kämpft die Wissenschaft gegen allerlei Fehlinformationen an. Dies kann man an der Bewertung der ersten Welle und der politischen Maßnahmen deutlich machen.
Zu sehen ist noch einmal, dass wir einen sehr steilen Anstieg der Zahlen zu verzeichnen hatten. Unter dem Eindruck der Geschehnisse in Bergamo und der Unsicherheit über die zu ergreifenden Maßnahmen (Prof. Drosten sprach im März sinngemäß davon, dass wir mit einem Boot lossegeln, obwohl wir noch daran zimmern) war es die einzig richtige Maßnahme, hier Einschränkungen aufzuerlegen. Beispielsweise wußte man ja, dass ein Fußball-Spiel Auslöser eines Superspreader-Events wurde.
Trotzdem wurde von einigen Akademikern eine Irrlehre in die Welt gesetzt, die bis heute den gesellschaftlichen Diskurs vergiftet und auch den Springer-Konzern mit seinem Hetz-Flaggschiff BILD auf den Plan rief (keine Aussage von Professor Drosten, sondern von mir). Demzufolge sei der sogenannte R-Wert ja schon vor Verhängung des Lockdowns gesunken, weshalb dieser ja nicht nötig gewesen sei. Es ist erbärmlich, dass Wissenschaftlicher sich so äußern! Warum?
Die obige Abbildung zeigt die Tests pro Woche und die Testkapazitäten sowie die Positivitätsrate. Innerhalb weniger Wochen kam es zu einem Anstieg der Testkapazitäten auf das Mehrfache. In einer Zeit, in der die Fälle in der Bevölkerung stark anstiegen, konnten die „Labore diese Fälle immer besser nachweisen. Das bedeutet einen übermäßigen Anstieg der Labornachweise.“ (Drosten) Im Verlauf des Sommers sehen wir dann eine gleich bleibende Testkapazität. Die roten Punkte in der obigen Abbildung sind der eigentliche Effekt des Lockdowns: Das Abfallen der Positivrate.
Aus Praktiker-Sicht kommt hinzu, dass wir Anfang März so wenige Materialien zur Verfügung hatten. Nicht nur PCR-Kapazitäten, teilweise waren auch Abstrich-Tupfer nicht zu bekommen. Hinzu kamen beinahe täglich abgeänderte Abstrich-Indikationen, die zu einer gewissen Verunsicherung geführt haben. In der Summe konnten anfänglich gar nicht so viele symptomatische Patienten getestet werden. Das verbesserte sich erst im Verlauf und trug mit Sicherheit auch zu einem Anstieg der positiven Tests bei, unter der Bedingung, dass das Ausbreitungsgeschehen dort noch im Gange war.
Wir sehen hier eine Schwingung, eine Pendelbewegung eines Über-Effekts. Das ist ein statistisch-mathematisches Artefakt!
Zusätzlich kann man sagen, dass bereits das Verbot von Großveranstaltungen einen sehr großen Effekt hatte.
Wellenbrecher
Im Gegensatz zum totalen Lockdown, wird derzeit eine Technik diskutiert, die sich „Circuit breaker“ nennt. Eine andere Umschreibung ist „Der Hammer und der Tanz“, initiiert von Tomas Pueyo aus den USA. Dabei haut man am Anfang einmal mit dem Hammer auf einen großen Ausbruch. Nach Abflachung dessen „tanzt“ man um das Ausbruchsgeschehen herum und setzt lokale, gezielte Maßnahmen um. Das kann man mit einem Tanz mit dem Tiger vergleichen: Man könnte ihn eventuell packen, aber man weiß noch nicht genau, wo man anfassen soll, wenn man nicht gebissen werden will.
Aktuell geht es nicht um einen größeren Lockdown. Sondern um eine zeitlich begrenzte Maßnahme, um die Intensiv-Kapazitäten zu schützen. Früh zu intervenieren schützt vor aggressiven Interventionen
Wir müssen jetzt neu lernen, zu tanzen:
Die obige Abbildung zeigt einen Ausschnitt aus einer aktuellen Modell-Rechnung, die unter verschiedenen Annahmen (Maßnahmen mit/ohne Schulen, mit/ohne Schließungen von Geschäften etc.). Die Studie ist auf einem Preprint-Server frei verfügbar. Was kommt als Quintessenz heraus?
Es kommt darauf an, möglichst früh zu reagieren. Je später man reagiert, umso härter müssen die zukünftigen Gegenmaßnahmen bei unkontrollierter Virus-Ausbreitung sein
Der Plan für den Herbst – der nicht umgesetzt wurde
Die aktuellen Maßnahmen sind nicht etwa das Ergebnis von Verhandlungen zwischen der Bundeskanzlerin und den Ministerpräsidenten – sie sind aufgrund der Beratung vieler Wissenschaftler entstanden. Das war immer so. Es ist ein gezielter Diskreditierungs-Versuch, eine „Einflüsterung“ der Bundeskanzlerin oder anderer Politiker durch einzelne Wissenschaftler zu unterstellen.
Was die epidemiologischen Modellierungen konsistent zeigen: Auch nach den Beschränkungs-Maßnahmen des November können wir nicht so weiter machen wie bis jetzt. Zu viele sinnvolle Maßnahmen wurden nicht eingeleitet. Die bei weitem wichtigste Maßnahme wurde in Japan umgesetzt und von Christian Drosten bereits im August 2020 in der ZEIT beschrieben: Die Cluster-Rückverfolgung.
Dazu muss man bestimmte Dinge über die Virus-Ausbreitung wissen und auch einbeziehen:
- 80% der Infizierten stecken so gut wie niemanden an
- 20% der Infizierten stecken sehr viele an.
- Diese Infektionen finden fast immer zeitgleich(!) in Cluster-Situationen (Restaurant, Dienstbesprechung, öffentliche Verkehrsmittel etc.) statt
- Diese hohe Gleichzeitigkeit ist für das Coronavirus typisch und unterscheidet es zu Ausbrüchen beispielsweise der Virus-Influenza.
- Die Ansteckung liegt beim Beginn der Symptome meist 7-10 Tage zurück. Wer weiß bitte noch, wo man vor 7-10 Tagen in einer Cluster-Situation war? Eben – niemand.
- Diese Cluster-Ausbreitung fand in Deutschland während des Sommers v.a. bei jungen Menschen statt, die wenig/kaum Symptome haben. Deshalb war die Ausbreitung „unter dem Radar“, was schon vor der Sommerpause Epidemiologen klar war. Ein Durchbrechen auf alle Bevölkerungsteile wie jetzt wird als Perkolationseffekt beschrieben, etwa wie bei einem Kaffeefilter, bei dem zu Beginn des laufenden Heißwassers kein Tropfen unten herauskommt. Erst wenn das Kaffeepulver sich vollgesogen hat, kommen die oben eingefüllten Tropfen alle unten heraus.
- Die Gesundheitsämter dürfen derzeit nur Infizierte in Isolation stecken und Kontaktpersonen der letzten Tage isolieren
Die obige Grafik zeigt mehrere Dinge, die man verstehen muß:
- Am ansteckendsten sind wir etwa einen Tag vor Beginn der Symptome!
- Durchschnittlich werden wir getestet, wenn wir bereits einen Großteil der Infektiosität wieder verloren haben (Tag 4)
- Nach etwa einer Woche ist man meist nicht mehr ansteckend
Wenn man jetzt hinzu nimmt, dass die Ansteckung weit vor Ausbruch der Symptome geschah, dann ist auch klar: Die Verfolgung der Gesundheitsämter auf die jetzige Art und Weise ist ineffizient und kostet extrem hohe Anstrengungen. Eigentlich müßten die Gesundheitsämter eine Cluster-Rückverfolgung durchführen und müßten dann die Betroffenen des Clusters ohne Abwarten der Testung (Zeitverlust!) in Quarantäne schicken dürfen. Dafür gibt es aber in Deutschland im Moment keine Rechtsgrundlage.
Dies ist ein wichtiger Punkt, warum wir das aktuelle Ausbruchsgeschehen so haben, wie das zu beobachten ist.
Prof. Drosten hatte deshalb in der ZEIT unter anderem vorgeschlagen:
- Cluster-Rückverfolgung durch die Gesundheitsämter
- Führen von Kontakt-Tagebüchern durch die Bevölkerung, um eben diese Rückverfolgung überhaupt erst möglich zu machen
- Quarantäne-Anordnung durch die Gesundheitsämter
- „Freitesten“ der Betroffenen nach 5 Tagen
Dieses Vorgehen würde es ermöglichen, eine Virus-Eindämmung weiter zu forcieren, ohne die arbeitende Bevölkerung quälend lang von ihren Arbeitsstelen wegzuhalten. Genau dies vereinbart die Gesundheits-Interessen der Pandemie-Eindämmung mit unser aller wirtschaflichen Interessen.
Antigen-Schnelltests, PCR
Aktuell erleben wir wegen der Überlastung der Labore, aber auch wegen eines Markt-Wettbewerbs um Test-Reagenzien, eine Verlängerung der Testzeiten. Teilweise sind es 2-3 Tage. Wir benötigen also auch klare Vorgehensweisen in der Handhabung von Antigen-Schnelltests. Diese sehen aus wie ein Schwangerschaftstest und werden auch so ähnlich gehandhabt. Nur wird eben kein Urin als Ausgangsmaterial verwendet, sondern ein Nasen-Rachen-Abstrich.
Das Ergebnis dieser Tests liegt innerhalb recht kurzer Zeit (m.E. 15-30 Minuten) vor. Die Empfindlichkeit ist so, dass erst bei einer relativ hohen Viruslast ein positives Ergebnis herauskommt. Dies korrespondiert mit dem sogenannten Ct-Wert der PCR: Wie viele DNA-Vermehrungsvorgänge (Cycles) benötige ich eigentlich, bis ich ein positives Ergebnis habe. Je weniger Cycles das sind, umso mehr Virus werde ich in meiner Probe haben.
Der Vorschlag war gewesen, dass -abhängig von diesem Ct-Wert, kalibriert für jedes Labor, auch bei Nachweis des Virus eine Ansteckungsgefahr nicht mehr unterstellt werden soll und so eine Rückkehr in den Alltag möglich wäre. Die Empfindlichkeit der vorliegenden Antigen-Schnelltests entspricht in etwa den dafür vorgeschlagenen Ct-Werten.
Diverse Studien haben gezeigt, dass nach einer Woche Erkrankungszeit kaum noch eine Ansteckungs-Wahrscheinlichkeit gegeben ist. Dies kann man auch labortechnisch ummünzen: Etwa 20% der COVID-19 Patienten trägt nach einer Woche noch eine geringe Menge lebenden Virus, das sich beispielsweise in einer Zellkultur anzüchten lässt. Das ist ein extrem aufwendiges Verfahren, das für die Routine-Diagnostik einfach zu viel ist, hilft aber die Ergebnisse von PCR-Tests in einen Kontext zu setzen.
Nimmt man von diesen 20% der Virus-Positven (noch mal betont: nach einer Woche Erkrankungsdauer!) die Viruslast ab, dann kann man messen, dass man pro Abstrich-Tupfer etwa 1 Mio bis 10 Mio Kopien des Virus findet. Diese Zahl korrespondiert genau mit der Empfindlichkeit der Antigen-Tests aus entsprechenden Versuchen:
Mit anderen Worten: Diese Antigen-Tests ermöglichen eine Vorhersage darüber, ob jemand infektiös ist
Christian Drosten
Leider ist dieser Vorschlag, die Ct-Werte und die Antigen-Schnellteste zur Entscheidungsfindung heranzuziehen, bisher ebenfalls nicht umgesetzt. Stattdessen gibt es nach wie vor starre Isolations- und Quarantäne-Regeln.
Wir könnten bei entsprechendem Mut der Entscheidungsträger und Verzicht bestimmter Medien, die vorhandenen Informationen zu torpedieren/zerstören zwei ganz wichtige Fragen zukünftig beantwortbar machen:
- Bin ich infiziert?
- Bin ich infektiös?
Diese Herausforderungen muss die Politik nun während der November-Phase beantworten und klare Richtlinien herausgeben – trotz der feinen Verästelung in die kommunale Selbstverwaltung
Herausforderungen nach Impfstoff-Entwicklung
Es ist fest davon auszugehen, dass wir innerhalb der ersten Jahreshälfte es schaffen können, die Risikogruppen zu impfen bzw. einen ausreichenden Impfschutz für diese aufzubauen. Das Coronavirus hat für uns dabei aktuell den Vorteil, dass es „freie Bahn“ hat: Die geringe Immunität in den Gesellschaften macht es dem Virus leicht, weswegen es sich kaum verändert, also keinem Selektionsdruck ausgesetzt ist. Es behält seine Gestalt in Form seiner Proteine, die unser Immunsystem erkennen kann
Dadurch ergibt sich die Möglichkeit, eine Impfung zu schaffen, die auch wirklich das Virus erwischt. Dieses wird der Impfung wenig entgegensetzen können.
Therapeutika
Wenn wir es geschafft haben, dass wir keine oder nur wenige Fälle unter den Risikogruppen sehen, dann bleibt aber eine gewisse Herausforderung bestehen. Wenn wir dann großzügig öffnen, wird es zu einer stärkeren Vermehrung des Virus in der Bevölkerung kommen.
Die Folge ist -schon rein mathematisch- eine größere Anzahl von schweren Verläufen auch bei jüngeren Patienten, z.B. Familienvätern zwischen 35-45 Jahren
Natürlich sind auch Frauen betroffen, aber Männer scheinen ein größeres Risiko für schwere COVID-19 Verläufe zu haben, so die Einschätzung von Christian Drosten.
Was wir also brauchen, ist zusätzlich ein antivirales Therapeutikum, das gut mit SARS-CoV2 fertig wird. Aktuell sehe ich nicht, dass eines der vorhandenen Medikamente diesen Anspruch erfüllt. Den Stand der Forschung dazu kann ich persönlich nicht einschätzen.
Wir werden solch ein Medikament benötigen, und vielleicht noch dosierte Beschränkungen, um zu verhindern, dass im späteren Verlauf der Pandemie Menschen mittleren Alters sterben. Danke an Christian Drosten für die -schon wieder!- weitblickende Einschätzung dessen, was uns evtentuell noch bevorsteht.
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