Alles besser mit mehr Beatmungs-Geräten?

Zuletzt lese ich auf Twitter immer wieder von verschiedenen Ideen, mit verschiedenen technischen Ansätzen auf einfache Weise Beatmungsgeräte herzustellen, um der COVID-19-Krise zu begegnen, z.B. auch beim Massachusetts Institute of Technology: http://news.mit.edu/2020/ventilator-covid-deployment-open-source-low-cost-0326

Eines drängt sich da sofort auf: Das hatten wir alles schon mal. Frühe Beatmungsgeräte waren genau das, was dort beschrieben ist: Ein Beutel, aus dem über Druck-Abgabe ein Atemgas in die Lunge des Patienten abgegeben wird. Nur: So einfach ist es nicht. Und wie am Ende des Artikels gezeigt, kommen wir allein mit technischen Lösungen auch nicht weiter.

Komplexität von Beatmungsgeräten

Man stelle sich folgendes vor: Ein Atemweg (als Maske vor dem Gesicht oder als Tubus=Schlauch in der Luftröhre) ist gelegt, und ein Gerät entscheidet, wann eine Einatmung stattfindet und wann ausgeatmet wird. Sagen wir, dieses Gerät würde einfach ganz stumpf 12x pro Minute beatmen. Wir alle sind daran gewöhnt, dass wir eben überhaupt nicht darüber nachdenken, wann wir einatmen oder ausatmen. Das geschieht reflektorisch aufgrund der Erfordernisse, die an unseren Organismus aktuell gestellt sind.

Wenn jetzt von einem Beatmungsgerät vorgegeben wird, wie oft und wann Luft in meine Lungen strömen soll, dann müßte ich mich -wenn ich mitmachen möchte- darauf konzentrieren, wann diese Aktion stattfindet. In diesem Moment müßte ich meine  Atemwege für den mechanischen Atemhub öffnen, also locker lassen. Ich hoffe, es ist für jede*n nachvollziehbar, dass das schwierig ist. Es würde sehr viel Konzentration erfordern. Man könnte vermutlich nicht schlafen. In der Anästhesie heißt so ein Beatmungsmuster CMV, abgekürzt „Continuous Mandatory Ventilation“, also im Prinzip „aufgezwungene Beatmung“

CMV – Was ist so schlimm daran?

Für eine derartige Beatmung muss eine extrem tiefe Narkose durchgeführt werden. Im Falle einer Anästhesie für einen chirurgischen Eingriff ist diese sowieso erforderlich und ist für viele Eingriffe über die gesamte Dauer aufrecht zu erhalten. Das ist einer der Punkte, auf den Anästhesisten während der Narkose achten.

Der Unterschied zur Beatmung auf der Intensivstation liegt darin, dass unser Körper diesen Zustand nicht besonders mag: Unsere Lunge funktioniert viel besser, wenn wir Unterdruck anstelle von Überdruck verwenden. Dies ist in Spontanatmung der Fall, oder bei Anwendung er sogenannten „Eisernen Lunge“, die vor langer Zeit für die Behandlung von Patienten mit Poliomyelitis eingeführt wurde. Auch unter der besten  Beatmung über Geräte werden bestimmte Lungenanteile schlechter belüftet als bei Spontanatmung. Im Liegen sind das oft die am Zwerchfell gelegenen Abschnitte, und dort eher die im Rückenbereich.

Wenn wir immer wieder einen großen Druck aufwenden, um die Atemwege des Patienten mit Atemgas zu füllen, dann setzen wir die Lunge unter mechanischen Stress. Dieser Stress besteht aus Druck- und Scherkräften. Die Lunge ist kein passives Organ, sondern auch ein sehr aktiver Teil des Immunsystems. Sie reagiert auf Stress mit der Ausschüttung von Botenstoffen, die wiederum Veränderungen an ihr selbst und am gesamten Organismus bewirken.

Eine der frühen Erfahrungen mit Überdruck-Beatmung war die Entdeckung des Atemnotsyndroms (ARDS: https://flexikon.doccheck.com/de/Acute_respiratory_distress_syndrome ). Im Endeffekt führt dieser Zustand zu einer zunehmenden Flüssigkeitsfüllung der Lunge mit Beeinträchtigung ihrer Funktion. Dies wurde bereits 1967 von Ashbaugh in der renommierten Zeitschrift „The Lancet“ beschrieben: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4143721.

Beatmung heute

Moderne Beatmungsgeräte sowie auch die therapeutischen Ansätze orientieren sich deshalb ganz anders als früher. Noch einmal zusammengefasst: Zuerst dachte man, für eine Beatmung müsse man nur mechanische Lösungen finden, und der Rest würde sich schon ergeben. Dann sah man, dass diese Behandlungsweise schädlich für viele Patienten war.

Geräte

Heutige Beatmungsgeräte haben jede Menge Ventile und Sensoren, die jederzeit feststellen, wann der Patient einatmen, und wann er ausatmen möchte. Auch dies muß man sich einmal selbst vorstellen: Ich möchte ausatmen, aber das an mich angeschlossene Gerät findet, dass jetzt der Zeitpunkt für eine Einatmung ist. Geschwächt wie ich durch meine Grunderkrankung bin, kann ich dem wenig entgegen setzen. Wie angenehm ist das?

Funktionieren kann solch ein System -neben einem komplexen Ventilsystem- nur über eine ausgeklügelte Software, die genau das tut, was der Behandler vorhat und was der Patient benötigt. 

Die Software ermöglicht nun Beatmungs-Verfahren, die eben nicht mehr starre Beatmungszyklen vorgeben. Diese sind assistierte Beatmungsverfahren. Sie achten darauf, was der Patient tun möchte. Wenn er gar nichts macht (wie in tiefer Narkose), dann wird nach einer bestimmten Zeit ein Atemhub abgegeben. Wenn der Patient einatmet, wird er in gewissem Ausmaß unterstützt. Dies immer unter Vermeidung von Überblähungen und Druck-Spitzen.

PEEP

In meinem vorherigen Posting zur Beatmung ( http://marc-hanefeld.de/beatmung-ein-beispiel/ )  hatte ich schon den PEEP (Positive End-Exspiratory Pressure) genannt. Das ist ein Druck, der auch bei Ausatmung in einem Beatmungs-System immer aufrecht erhalten wird, um das Kollabieren von feinen Atemwegen und Lungenbläschen (Alveolen) zu vermeiden. Dieses Konzept ist enorm wichtig für das Verständnis von Beatmung.

Man stelle sich einen Spielzeug-Ballon vor, der noch nicht aufgepustet ist. Wenn ich diesen mit Luft füllen möchte, springen mir vor Anstrengung nicht selten die Augäpfel hervor. Erst ab Überwindung eines bestimmten Anfangs-Volumens wird es leichter, den Ballon zu füllen. Ebenso wird es am Ende relativ schwierig, weiter Luft hineinzublasen, wenn der Ballon schon voll ist.

Wenden wir das auf die Lunge an. Stellen wir uns vor, dass sich die Atemwege von der Luftröhre und ihrer Aufzweigung in die beiden Lungen ca. 20 Mal aufteilen. Dabei kommen sehr feine Atemwege heraus. An den feinsten Aufzweigungen und in den Lungenbläschen findet Gasaustausch mit den ebenso aufgezweigten Blutgefäßen statt. Der Austausch ist aber z.B. dann erschwert, wenn die Lungenabschnitte überbläht sind, weil dann die feinen Gefäße zusammengedrückt werden und die Durchblutung sinkt.

Zurück zum Aufpusten eines Ballons. Stellen wir uns nun vereinfacht nur mal eine Reihe von Lungenbläschen vor. Jedes ist ein Ballon, alle sind über einen Verteiler-Schlauch an eine Luft-Zuführung angeschlossen. Wenn nun einige Ballons leer sind, andere leicht gefüllt, einige überfüllt: Dann findet die Belüftung bei Zu- und Abführen von Luft vorwiegend in der mittleren Gruppe dieser drei statt.

Eine phsyikalische Gesetzmäßigkeit macht uns übrigens hier das Leben schwer: Schließen wir über ein Y-Stück ein prall gefülltes Lungenbläschen mit einem wenig gefüllten zusammen, dann gibt -entgegen der Erwartung!- das weniger gefüllte Luft an das prall gefüllte ab. Warum? Die Oberflächenspannung  im wenig gefüllten Bereich ist größer. 

PEEP hilft dabei, die nicht gefüllten Ballons zu öffnen und somit der Beatmung zugänglich zu machen. Es ist das Ziel der Beatmung, möglichst viel Anteile der Luftwege in dem eben geöffneten Status zu erhalten. Auch das oben genannte Problem der Oberflächenspannung wird damit zumindest optimiert.

Wenn man nun Vorrichtungen sieht, die eine Beatmungsbeutel rhythmisch zusammendrücken und dem Patienten so eine Beatmung aufzwingen, dann sieht man angesichts des Gesagten: Das sind Luftpumpen. Das kann nicht funktionieren. Auch nicht für „leichte Fälle“. Denn wenn man mit so etwas beatmet wird, muss man schon eine tiefe Narkose haben, um das auszuhalten. Und das bringt einen sehr schnell dahin, ein schwerer Fall zu werden. So wie weiter oben beschrieben.

Beatmung und (Intensiv-)Medizin

Das oben Gesagte mag für den einen oder anderen schon ziemlich ins Eingemachte gehen. Für Spezialisten ist das aber nicht mehr als die Ur-Suppe. Dies sind nur ganz basale Konzepte dazu, wie man mit Beatmungen umgehen muss. Ich habe hier noch nicht über die Sauerstoff-Konzentration in der Einamtung (FiO2), den CO2-Partialdruck oder die differenzierte Behandlung auf der Grundlage von Blutgasanalysen oder die Behandlung des Säure-Basen-Haushaltes gesprochen. Und es gibt noch weit mehr Aspekte.

Zudem ist die Narkose-Führung für beatmete Patienten nicht ganz einfach. Früher hat man alle Patienten einfach „platt gemacht“ (Jargon, steht für tiefe Narkose). Bis man festgestellt hat, dass dies die Leute kränker macht und zu einer erhöhten Sterblichkeit führt. Heute sieht man zu, dass man die Narkose nur so tief gestaltet, dass Stress, Schmerzen und Angst weg sind, dass aber eine Spontanatmung erhalten bleibt. Ausnahmen bestätigen hier die Regel: Patieten mit Schädel-Hirn-Trauma oder Hirnblutungen müssen auch heute noch häufig tief in den Schlaf gelegt werden, da jedes Erwachen mit eventuellem Husten eine Gefahr für das Gehirn durch den Druckanstieg bedeutet. Diese Patienten entwickeln aber dafür viele Komplikationen und sind eine große intensivmedizinsiche Herausforderung.

Fast alle Beatmungspatienten benötigen sogenannte Katecholamine, also gefäßaktive Substanzen, die dabei helfen, den Kreislauf/Blutdruck aufrecht zu erhalten. Dies hängt mit den Grundkrankheiten, aber auch mit der Beatmung an sich zusammen. Denn Beatmung mit Überdruck schädigt auch immer den Kreislauf. Bei Narkosen für Operationen bei Gesunden fällt das nur oft weniger ins Gewicht.

Bei beatmeten Patienten werden ständig Blutabnahmen durchgeführt, Blutgasanalysen abgenommen und zur Therapieanpassung verwendet, verschiedene andere Kriterien bewertet. Bei Beatmeten muss man die Organfunktionen sehr engmaschig im Griff behalten. Gerade die Nierenfunktion bedarf großer Aufmerksamkeit, und nicht selten sind Nierenersatzverfahren notwendig: https://www.amboss.com/de/wissen/Nierenersatzverfahren

Bei Lungenversagen wie bei COVID-19 ist es essentiell, dass die Lunge vor Flüssigkeits-Überladung geschützt wird. Ein Nierenversagen verursacht hier viele Probleme und muss konsequent behandelt werden 

 

Weaning

Man darf nicht vergessen: Beatmung ist keinesfalls eine Sache, die man eine Zeitlang macht, und dann hört man einfach auf. Studien bei gesunden Probanden zeigen, dass bereits nach 24 Stunden meßbare Zwerchfell-Funktionsstörungen entstehen, wenn man so lange beatmet wird. Wenn man dann noch eine schwere Krankheit durchleben muss, fällt das viel mehr ins Gewicht. Neben diversen anderen Problemen ist deswegen das Abtrainieren von der Beatmung eine Riesen-Herausforderung für die Intensivmedizin. Es ist nicht selten, dass nach einer Woche intensiver Beatmungstherapie noch 2 Wochen oder mehr dieses „Weanings“ vergehen.

In dieser Phase benöten die Patienten enorm viel Aufmerksamkeit der Behandler, insbesondere der Pflege. Es ist ein Riesen-Fortschritt, wenn der Patient nicht mehr liegt, sondern für einige Minuten an der Bettkante sitzen kann. Meilensteine wie das längere Sitzen im Therapie-Sessel oder gar das Bewältigen einiger Schritte werden begeistert vom Team zur Kenntnis genommen.

Kurz: Mit ein paar Tagen Beatmung ist es nicht getan. Patienten nach Langzeit-Beatmungen (nach meiner Auffassung alles > 3 Tage) benötigen oft Wochen bis Monate bis zum Erreichen eines akzeptablen Zustands mit Bewältigung von Alltags-Anforderungen.

Beatmung und Personal

Das Wichtigste zuletzt, denn die Vorrede war dafür nötig: Für die Therapie von Beatmungspatienten benötigt man nicht (nur) Maschinen. Maschinen sind eine Grundvoraussetzung, ohne die gar nichts geht. Die wahren Fortschritte wird man aber nur erzielen, indem diese Maschinen -und alles drumherum!- von Menschen eingesetzt werden, die sich extrem gut mit dem Thema auskennen.

Ein beatmeter Patient hat über das Beatmungs-Device (Maske, Beatmungsschlauch, https://www.immerda-intensivpflege.de/wissenswertes-aufbau-trachealkanuelen/ hinaus meist mindestens einen Blasenkatheter, eine arterielle Kanüle zur Messung des Blutdrucks und der Blutgase und einen zentralen Venenkatheter, an dem -jeweils über einen eigenen Schlauch- diverse Medikamente über Pumpen kontinuierlich gegeben werden. Es gibt noch diverse andere Devices für besondere Behandlungen oder Messungen.

Dies führt dazu, dass man sehr viel auf einmal im Blick haben muss. Bereits das Drehen eines beatmeten Intensivpatienten zum Zweck der Körperpflege oder des Wäschewechsels erfordert eine unheimlich hohe Expertise und große Kenntnisse. Nicht davon zu sprechen, dass man als Intensivpflegekraft alle Medikamente extrem gut kennen muss, um einzuschätzen, was z.B. beim Pausieren für den Spritzenwechsel passieren kann.

In den letzten 15 Jahren (seit Einführung der sogenannten DRGs https://de.wikipedia.org/wiki/Diagnosebezogene_Fallgruppen ) sind die Krankenhäuser personell extrem heruntegefahren worden. Pflege ist ein Beruf im Niedriglohn-Sektor. Trotz all dieser Anforderungen. Als Intensiv-Arzt bin ich ohne eine sehr gut ausgebildete Intensiv-Pflegekraft total aufgeschmissen.

Wer meint, dass die aktuelle Krise nur mit der Anschaffung von Beatmungsgeräten erledigt sei, der irrt gewaltig: Ohne Personal mit Expertise haben die Geräte nicht einmal den Wert des Papiers, auf dem ihre Rechnungen abgedruckt sind. Und diese Expertise benötigt Jahre, wenn man sie aufbauen möchte.

Ich hoffe deshalb, dass die Corona-Krise durch das Management der Übertragungen eingedämmt wird und wir anschließend sehr intensiv darüber sprechen, ob Krankenbehandlung wirklich etwas ist, was über Investment-Fonds und sonstige Investitions-Mechanismen Geld-Abschöpfung aus dem Gesundheitswesen ermöglichen sollte. Meine Antwort darauf ist klar geworden, hoffe ich.

 

Beatmung – ein Beispiel

Von was ist die Rede?

Aktuell ist in der Corona-Krise die Rede von Beatmungsbetten in Deutschland. Dies ist tatsächlich ein zentrales Thema. Wenn wir die Erkrankungszahlen nicht zurück drängen, wird die reine Epidemiologie dafür sorgen, dass extrem viele Patienten intensivpflichtig werden, und das wird die Systeme überlasten. Wir sind es gewohnt, sehr viel Individual-Medizin zu machen und jedem Patienten die maximal möglichen Ressourcen bereitzustellen. Dies wird dann nicht mehr möglich sein.

Die Epidemiologie dahinter findet man z.B. in diesem Artikel: https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-act-today-or-people-will-die-f4d3d9cd99ca

Man bedenke: Oma und Opa sind schon immer intensivpflichtig geworden und u.U. gestorben, weil wir erkältet und völlig verschnieft überall hin gehen. Vielleicht sollten wir darüber einmal nachdenken.

Fallbeispiel

Ich möchte anhand eines realen Fallbeispiels zeigen, wie solch ein Fall ablaufen kann. Absichtlich nehme ich ein Extrem-Beispiel. Denn der sozialdarwinistische Einwurf, überwiegend Ältere und Vorerkrankte würden gefährdet sein, macht mich echt wütend: Sind diese Leben weniger wert? Dabei stimmt es nicht: Auch junge Menschen werden betroffen sein, wie im hier beschriebenen Fall vor einigen Jahren.

Ausgangslage

Als Anästhesist war ich gerade zur Erledigung verschiedener Aufgaben im Haus unterwegs. Da kommt ein Anruf von der Intensivstation: „Marc, komm mal hier hoch. Die Internisten haben hier eine junge Patientin und kommen damit nicht zurecht.“

Auf der Station angekommen, zeigt man mir eine Mitte 30-jährige Patientin, die aus völligem Wohlbefinden heraus krank wurde und sich in der Notaufnahme vorstellte. Keine Vorerkrankungen. Nun Sauerstoff-Fluss hoch (15 Liter). Darunter eine Sauerstoff-Sättigung (SpO2) von 89% (Anmerkung: alles unter 90% ist kritisch). Atemfrequenz 45/Min. (normal 10-15/Min.). Blutdruck 90/40 (normal z.B. 120/80, in Stress-Situation wie hier würde ich z.B. 160/90 erwarten).

Therapie-Beginn

Es wird schnell klar, dass hier eine nicht-invasive Beatmung (NIV) unverzüglich notwendig ist. Dabei wird eine dicht sitzende Maske vors Gesicht geschnallt und an ein Beatmungsgerät angeschlossen. Dabei wird Überdruck  angewendet. Normalerweise atmen wir ja durch Aufbringen von Unterdruck (-2 bis -4 mbar), um unsere Lungen im Brustkorb auszudehnen, damit die Luft einströmt. Nur bei der Ausatmung kann es zu leicht positiven Drücken in den Atemwegen kommen

In diesem Fall wird ein sogenannter PEEP (positive exspiratory pressure, https://flexikon.doccheck.com/de/PEEP) von 5 mbar angelegt sowie ein Beatmungsdruck zur Unterstützung der Einatmung von 8 mbar, dann 10 mbar.

PEEP bedeutet, dass in jeder Atemphase immer ein gewisser Gegendruck aufrecht erhalten wird. In Situationen, in denen Alveolen (Lungenbläschen) bzw. deren zuführende Bronchiolen zum Verschließen neigen, kann man so wertvolle Gasaustauschfläche in der Lungen „offen halten“. Die Anwendung eines Beatmungsdrucks unterstützt bei der erhöhten Atemarbeit des erkrankten Patienten.

Das ganze ist recht unangenehm für die Patienten. Es wird eine gute menschliche Betreuung benötigt, meist auch Medikamente zur Beruhigung. Wenn man das gut macht, erfahren die zuvor luftnötigen Patienten aber eine gute Verbesserung und Erleichterung.

Ein Ultraschall der Lunge ( https://dasfoam.org/2020/03/18/der-lungen-pocus-in-zeiten-der-corona/ ) zeigt beidseitig massiv vermehrt Flüssigkeit („eine feuchte Lunge“). Die SpO2 steigt auf 91%, aber die Patientin kämpft trotz der Atemunterstützung um Luft.

Verschärfung

Es wird deutlich, dass eine nur geringe Erhöhung des Drucks nicht ausreichen wird.  Wir entscheiden uns also für eine invasive Beatmung, also eine Intubation ( https://de.wikipedia.org/wiki/Intubation ). Das liegt einerseits daran, dass die Masken nicht beliebig dicht sind. Andererseits würde irgendwann ein Teil des Beatmungsdrucks nicht in der Lunge, sondern im Magen landen. Die Speiseröhre bietet bei niedrigen Drücken noch genug Widerstand, irgendwann aber nicht mehr.

Dabei wird ein Kunststoff-Schlauch in die Luftröhre eingebracht. An diesem ist nahe der Spitze ein kleiner Ballon („Cuff“) angebracht, der ein Zurückströmen von Beatmungsluft vermeidet. Man kann also mit relativ viel Druck arbeiten.

Infolge dessem kehren sich physiologische Prozesse um: Auch unser Herz-Kreislauf-System ist an die Atmung mit Unterdruck gewöhnt. Wenn wir nun sehr viel Druck in die Lunge bringen, passiert so einiges: Das gesamte durch den Körper fließende Blutvolumen muss ja auch durch die Lunge. Vereinfacht ausgedrückt, muss ab jetzt die rechte Herzkammer eine völlig ungewohnte Arbeit verrichten. Die linke Herzkammer (die das Blut in die Aorta, die Hauptschlagader auswirft) wartet derweil auf Nachschub, der nun verzögert ankommt. Zusätzlich strömt weniger Blut aus der Peripherie (Kopf/Arme, Bauch, Beine etc.) zum Herzen zurück, da ja im Brustkorb auch Über- statt Unterdruck herrscht. Verschärfend kommt noch hinzu, dass bei schweren Infekten oft die Gefäße weit gestellt sind. Dadurch „versiegt“ ein Teil des Blutstroms unter geringem Druck in der Peripherie.

Dies führt dazu, dass -gerade bei kritisch Kranken- sehr schnell ein Absinken des Blutdrucks stattfindet. Deshalb wird eine Unterstützung des Kreislaufs notwendig, was in der Intensivmedizin mit Noradrenalin und ggf. auch Dobutamin passiert. Wir sagen dann, die Patientin ist katecholaminpflichtig. Die meisten Narkose-Medikamente senken übrigens ebenfalls den Blutdruck.

Dies passierte hier sehr schnell. Wir waren aber darauf vorbereitet und haben die entsprechenden Medikamente schon zur Intubation gestartet. Diese Maßnahme führt man als Anästhesist täglich durch: Zunächst wird Sauerstoff verabreicht, dann werden Narkose-Medikamente gespritzt. Nach dem Einschlafen wird eine Beatmung über die zuvor vorgehaltene Maske per Hand durchgeführt, dann der Atemweg eingelegt.

Bei solchen Fällen wie hier ist das alles etwas anders: Im Gegensatz zum gesunden Patienten, der Sauerstoff-Reserven für mehrere Minuten hat, steht man schon zu Beginn mit dem Rücken an der Wand. Jedes Problem, jede Zeitverzögerung führt sofort zu einem kritischen Abfallen der Sauerstoff-Sättigung. Trotzdem: Das ist für Intensivmediziner alles Routine. Man hat eine gewisse Nervosität und damit gesteigerte Aufmerksamkeit. Durch gutes Training und Routine führt das aber fast immer zu einer gesteigerten Performance.

Eskalation

Es wird sehr schnell klar, dass wir hier ein extremes Problem haben. Sehr schnell muss der PEEP auf 10 mbar, dann auf 15 mbar, schlußendlich auf 20 mbar gesteigert werden. Der Beatmungsdruck liegt anfangs bei 25 mbar, dann bei 30 mbar, dann bei 35 mbar.  Das Einatemvolumen pro Atemzug (Tidalvolumen) liegt bei 320 ml, die Atemfrequenz muss auf 20 gesteigert werden.

Zum Vergleich: Wenn ich im OP einen Patienten zur Routine-OP über einen Beatmungsschlauch beatme, reicht immer ein PEEP von 5 und ein meist Beatmungsdruck von  15-18 mbar aus. Damit werden Werte von 400-500 ml Atemzugvolumen erreicht.

Für die Therapie und das Nehmen von Proben müssen „nebenher“ übrigens diverse Katheter in die Gefäße eingebracht werden, was aufgrund der zwingend sterilen Bedingungen einer kleinen Operation gleich kommt und entsprechend Zeit frisst.

Wir führen natürlich diverse Analysen der sogenannten Blutgase durch. Der Sauerstoff-Druck (pO2) liegt anfangs bei 50 mmHg (kritischer Bereich < 60 mmHg, Normalwert > 90 mmHg), der Kohlendioxid-Druck (pCO2) bei 70 mmHg (normal 35-45 mmHg; fein reguliert und beim Anstieg sehr unangenehm; einfach mal für 1 Minute die Luft anhalten).

Die Beatmungsdrücke können wir nicht weiter steigern, sie sind eigentlich schon höher als wir wollen. Denn hohe Beatmungsdrücke schädigen die Lunge und können darüber zu einer dramatischen Verschlechterung der Situation führen. Wir müssen uns also was einfallen lassen.

Wir entscheiden uns für eine Bauchlagerung. Dabei wird das Blut in der Lunge umverteilt. „Unten“ liegende Lungenabschnitte (im Stehen z.B. der Bereich oberhalb der Zwerchfelle, im Liegen alle Bereiche nahe der Unterlage) werden nach oben gebracht. Wenn man sich vorstellt, dass zuvor durch erhöhtes Blutvolumen zusammengepresste Anteile der Lunge dadurch von Druck befreit werden und sich besser beatmen lassen, kann man vielleicht so in etwa nachvollziehen, was die Maßnahme bringt.

Allerdings ist die Bauchlage für kritische Intensivpatienten kreislauftechnisch eine extreme Belastung. In Abwägung der Risiken entscheidet man sich aber nicht selten trotzdem dazu, denn oberstes Ziel ist die Aufrechterhaltung der Sauerstoff-Versorgung.

Diese Maßnahme führt für kurze Zeit zu einer Stabilisierung der Situation. Wir erreichen einen pO2 von 62 mbar, ein CO2 von 65 mbar. Der pH-Wert (normal 7.35-7.45, extrem stark reguliert) liegt bei 7.22, also bei einer leichten Übersäuerung (Azidose). Als Intensivmediziner weiß man sofort: Gerade noch Wohlfühl-Bereich: Viele Prozesse laufen zwischen 7.2-7.3 ganz günstig (Kreislauf, Sauerstoff-Versorgung), erst unterhalb von 7.0 sieht es düster aus. In diesem Fall liegt die Übersäuerung am hohen CO2-Wert, denn CO2 wirkt als Säure.

6 Hände

„Marc, die pinkelt überhaupt nicht.“ Damit meint die Intensiv-Schwester, dass kein Urin-Fluss mehr stattfindet. Das ist in dieser Situation bei geringem Kreislauf auch nicht zu erwarten. Denn die Nieren sind von einem ausreichenden Blutdruck abhängig, um ihre Filterfunktion zu erfüllen. Wir geben also etwas Flüssigkeit, um den Kreislauf aufzufüllen und darüber den Druck zu steigern.

Dies führt zu gar nichts. Längst habe ich im Hintergrund mit dem Lungenzentrum der Universitätsklinik telefoniert und die Möglichkeit einer Übernahme besprochen. Mir wird gesagt, dass man versucht, ein Bett frei zu schaufeln, auf der sogenannten ECMO-Station. ECMO bedeutet Extrakorporale Membranoxygenierung. Es ist gewissermaßen eine externe Lunge: Blut wird über Schläuche aus dem Patienten an eine Membran gebracht, wo ein Gasaustausch (Sauerstoff, Kohlendioxid) stattfindet. Im Kreislauf-System wird es dann dem Patienten wieder zugeführt. Dies ermöglicht es neben der Sauerstoff-Versorgung und CO2-Entfernung, sehr viel schonender mit der Lunge umzugehen.

Während der Wartezeit auf den Rückruf passiert das, was natürlich nicht passieren sollte: Die Nierenfunktion „springt nicht an“, es kommt zu einem Anstieg des Kalium-Wertes. Dieses Elektrolyt wird über die Nieren ausgeschieden. Ein Anstieg kann zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Zudem verschlechtert sich der Gasaustausch der Patientin wieder. Und perspektivisch würde eine zunehmende Flüssigkeit-Überlastung durch fehlende Ausscheidung die Lunge noch weiter in ihrer Funktion einschränken.

Nun muss ich mehrere Entscheidungen treffen und mehrere Dinge gleichzeitig tun. Erstens hatte ich sowieso vor, beidseits eine sogenannte Thoraxdrainage zu legen. Dabei wird in einer Mini-Operation ein größerer Plastikschlauch in den Brustkorb eingebracht, und zwar in den Bereich, in dem die Lunge liegt. Der Sinn davon ist es, die Lunge von Faktoren zu entlasten, die per Druck von außen auf sie einwirken: z.B. Luft, wenn man Rippenbrüche nach einem Unfall hat, die die Lunge verletzt haben. Oder bei Entzündungen und Herzproblemen eben Flüssigkeit. Zwar sehe ich im Ultraschall keine Ergüsse in diesem Bereich, einige mich aber mit dem Lungenzentrum, dass wir das als „Ultima ratio“ machen, eben um alle möglichen Negativ-Faktoren auszuschalten.

Außerdem entscheide ich mich für die Anlage eines Dialyse-Katheters: https://flexikon.doccheck.com/de/Shaldon-Katheter Dieser wird in eine große Körpervene gelegt und ermöglicht, den Patienten an ein Dialyse-ähnliches Gerät anzuschließen. Ich sage dazu CVVHDF: https://flexikon.doccheck.com/de/Kontinuierliche_Nierenersatzverfahren. Darüber kann man dann die Nierenfunktion ersetzen und auch Flüssigkeit entziehen, soweit notwendig. Zum Glück müssen wir dies aber zunächst nicht beginnen, da alle Therapiewerte stimmen. Denn ein Hubschrauber-Transport unter laufender Nierenersatztherapie ist nicht möglich.

Finale und Quintessenz

Ich erhalte schließlich den Rückruf, dass eine Übernahme ins Zentrum möglich ist. Der Hubschrauber ist schnell organisiert. Der professionelle Kollege versteht genau unser Problem, lässt sich den bisherigen Verlauf und die Maßnahmen sowie die Befunde zeigen und führt den Transport durch. Immerhin: Durch unsere Maßnahmen übergeben wir mit folgenden Therapiewerten: pO2 65 mmHg, pCO2 60 mmHg, pH 7.25, keine extrem hohe Medikamenten-Unterstützung.

Nach Abflug des Hubschraubers bedanke ich mich beim Team für die Arbeit und stelle fest, dass ich als einziger freier Anästhesist jetzt 5 Stunden am Stück alle Hände voll zu tun hatte und teilweise selbst Schwierigkeiten hatte, die verzweifelte Situation mental von mir fern zu halten. Es ist immer eine Belastung, um ein Leben zu kämpfen. Bei jungen Menschen fühlt es sich aber noch mal intensiver an. Ich setze mich in mein Büro und bin für ca. 1/2 Stunde in einem nachdenklichen Zustand.

Die Patientin wird schlußendlich tatsächlich an die ECMO angeschlossen und erholt sich nach Monaten vollständig. Als Auslöser der Situation wird eine Virusgrippe (Influenza) identifiziert. (Ach ja: Impft Euch!)

Das ist ein kleiner Einblick, wie Intensivmedizin sich anfühlen kann und welche Dynamik und welche Intensität dort herrschen kann. So funktioniert unsere Intensivmedizin. In einem Katastrophenfall mit mehr als 10facher Überforderung der Intensiv-Kapazitäten würde das ganz anders aussehen. Hier wäre diese Patientin womöglich ebenfalls gestorben. Nicht „nur“ Alte und Kranke.