#KrankerKommerz

Angeregt durch @twankenhaus (Webseite) und die Themenwoche #KrankerKommerz, habe ich mich entschlossen, einige Gedanken zu diesem Thema niederzuschreiben.

In einem idealen Gesundheitswesen zahlten alle Mitglieder der Gesellschaft ein, und diese Einnahmen kämen vollständig der Patientenversorgung sowie der Aufrechterhaltung und Entwicklung der Infrastruktur zugute. „Infrastruktur“ würde dann sowohl bauliche Maßnahmen, Geräte-Technik, Entwicklung und Innovation, besonders aber auch die Qualifikation der beteiligten Menschen bedeuten. Mit diesem Idealismus bin ich in den medizinischen Beruf gegangen, und einen Teil davon habe ich mir erhalten.

Erste Zweifel

Dass das Krankenhaus, und hier die Anästhesie und Intensivmedizin, mein klares Ziel während des Studiums und der Weiterbildung waren, ist jedem in meinem Umfeld immer klar gewesen. Es zeigt sich auch an meinen erworbenen Qualifikationen: So früh wie möglich die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. Das ist bereits vor dem Facharzt möglich. Nach dem Facharzt für Anästhesiologie gleich das Europäische Diplom für Anästhesie und Intensivmedizin (die härteste Prüfung, die ich jemals gemacht habe). Die Spezielle Intensivmedizin. Der Leitende Notarzt. Mit Mitte 30 Leitender Oberarzt. Hygiene-Beauftragter und Ärztlicher Qualitätsmanager des Unternehmens. Zusatzbezeichnung Ärztliches Qualitätsmanagement. Stipendium und Zertifikat für „Expertise in Leadership“.

Heute habe ich dem Krankenhaus den Rücken gekehrt und betreibe eine Praxis als Hausarzt. Das hat auch sehr viel mit dem Hashtag #KrankerKommerz zu tun.

Wann ist das fachliche Engagement gekippt und hat einer großen Desillusionierung Raum gegeben?

Als ich im Jahr 2004 am Ende meines PJ war, gab es von der Universitätsklinik eine große Informationsveranstaltung zum Thema (DRG=Diagnosis Related Groups, Fallpauschalen). Damals hieß es, alles würde sich ändern und es würde nun schwierig für die Kliniken. Ich hatte damals gedacht:

„Na und? Wirtschaftlich vernünftig zu arbeiten, anstatt Eminenz-basiert Patienten für viele Tage im Krankenhausbett zu lassen und mit jedem Tag Geld zu verdienen, ohne dass das nötig ist. Warum nicht?“ Zu oft hatte ich beobachtet, dass es in der Vergangenheit so ablief, und auch in den Medien war das zum Thema geworden.

Die alten Eminenzen in den Kliniken, die -gleich einem König- mit ihrer toxischen Führung und ihrem veralteten Rollenverständnis gegenüber Patienten vor allem Macht ausübten, würden schon sehen, dass es anders laufen muss. Man denke nur daran, dass es Müttern bis in die 80er Jahre hinein „erlaubt!“ war, ihr Neugeborenes einige Zeit am Tag zu sehen, den Rest des Tages nicht. Es gibt ganz viele Beispiele dafür. Man möchte sich vor Scham abwenden.

Meine Generation würde nicht mehr unter ihnen zu leiden haben. Nicht als Mitarbeiter. Nicht als Patient.

Heute gibt es eine massive Diskrepanz zwischen dem gesellschaftlichen Anspruch an die Krankenhäuser und der wirtschaftlichen Realität. Man erzählt den Beitragszahlern, dass Gesundheit uns etwas wert sein muss. Das stimmt auch. Auf der anderen Seite fließen erhebliche Teile der eingezahlten Gelder in internationale Shareholder-Value ab. Einfacher ausgedrückt: Versichertengelder kommen Finanz-Spekulanten zugute.

Die Machtverhältnisse in den Kliniken haben sich umgekehrt. Heute sind Chefärzte ständig unter wirtschaftlichem Druck der Klinik-Verwaltungen. In Fächern wie der Anästhesie wird man dabei insbesondere im Ausgaben-Bereich in den Fokus genommen. Fächer mit hohem Einnahme-Potential, hier v.a. die chirurgischen Fachrichtungen, werden sowohl bei den Ausgaben als auch bei den Einnahmen erheblich unter Druck gesetzt. Chefärzte müssen um ihre Bonus-Zahlungen oder sogar ihre Stellen fürchten, wenn sie die wirtschaftlichen Anforderungen der Geschäftsleitung nicht erfüllen.

Bereits früh wurde mir bewusst, dass Entscheidungen allzu häufig nicht so getroffen wurden, wie es medizinisch sinnvoll wäre. Häufig setzte sich in Konflikten (z.B. um OP-Kapazitäten) schlicht derjenige durch, der am meisten Einnahmen für die Klinik generierte.

Wie wirtschaftliche Interessen der Klinik zulasten des Patientenwohls im Vordergrund standen, hatte ich am Beispiel von Privatpatienten schon während meiner Studentenzeit gesehen, als ich als studentische Hilfskraft auf einer Intensivstation arbeitete.

Auch in meiner ärztlichen Tätigkeit sah ich das immer wieder. Ich habe unzählige Privatpatienten gesehen, die unter völlig unmenschlichen Bedingungen und unter hoffnungslosen medizinischen Chancen auf der Intensivstation am Leben gehalten wurden. Privatfälle fallen nicht unter die Fallpauschalen, werden also ohne eine Deckelung vergütet.  (Erst mit meiner letzten Stelle als Anästhesist, in einer kleinen Klinik, wurde das besser.)

Besonders verbreitet ist das in Fachabteilungen, die Operationen mit hohem Rendite-Potential durchführen. Als besonders krass habe ich das in der Herzchirurgie erlebt. Und da gilt das nicht nur für Privatpatienten: Auch Kassen-Patienten unterliegen beispielsweise Qualitätskriterien. Und der Tod eines Patienten innerhalb von -sagen wir- 30 Tagen nach der OP ist nicht gut für die Qualitätsberichte der Klinik. 

Nach einem Nachtdienst mit hohem Stress wegen schwer zu behandelnder Fälle ist es wirklich frustrierend, wenn die Nennung einer ungünstigen Prognose einzelner Patienten zu Wutanfällen  des herzchirurgischen Chefarztes führt, dessen sämtliche anwesende Mitarbeiter an jenem Morgen mit dem Porsche zur Arbeit gefahren kamen. 

Assistenzärzte im wirtschaftlichen Dschungel

Ich hatte das Glück, eine recht intensive Weiterbildung zu erfahren. Das ist heute übrigens kaum noch der Fall, da die Kapazitäten für Ausbildung einfach nicht geschaffen werden. Dies geschieht, obwohl das Training von Weiterbildungs-Assistenten in die Fallpauschalen eingepreist werden (Absatz 4). Viele Kliniken entscheiden sich aber lieber dafür, die Gelder in eine Umsatz-Optimierung zu stecken.

Während meiner Weiterbildung konnte ich mich auf das fachliche Fortkommen konzentrieren, weniger auf wirtschaftliche Belange. Das änderte sich mit dem Übergang in die Intensivmedizin. Hier kam ich erstmals mit Begriffen wie „Beatmungstage“ in Kontakt sowie mit den diversen Prozeduren und Diagnosen, die die Vergütung der intensivmedizinisch betreuten Patienten beeinflussten. Der geschätzte Kollege Flow hat dazu einen schönen Thread geschrieben.

Private Konzerne

Privat geführte Klinik-Konzerne übernahmen vielerorts das Ruder. Auch ich war der Auffassung gewesen, dass in den kommunal betriebenen Kliniken viel Misswirtschaft und Klüngelei betrieben wird und somit eine Privatisierung viele Vorteile für Innovation und Investition mit sich bringen könnte. Ein alter Artikel im Deutschen Ärzteblatt zeigt jedoch, dass bereits sehr früh ein großes Problem der nicht-privaten Kliniken den privaten Trägern in die Karten spielte: Die fehlenden Investitionen der Bundesländer – zu denen diese eigentlich verpflichtet sind. Dieses Problem existiert weiterhin.

Krankenhäuser sind Einrichtungen der Daseinsfürsorge. Genau so wie Wasserwirtschaft oder Bildung dürfen sie nicht in die Hände von Institutionen mit Gewinnabsicht fallen!

Private Klinikbetreiber haben seit nun mehr als 15 Jahren unter dem Euphemismus „Prozess-Optimierung“ einen beispiellosen Exodus in den Krankenhäusern Deutschlands angerichtet. Bestenfalls viertklassige Manager haben einem System, welches in seinem Wesen auch auf  menschliche Zuwendung zugeschnitten sein muss, gnadenlos das betriebswirtschaftliche Minimum-Prinzip  übergestülpt: Damit werden mit minimalem Ressourcen-Einsatz Ziele erreicht. Der Hamburger Klinik-Konzern Asklepios ist nur eines von vielen Beispielen dafür. Auch Helios wurde schon öffentlich besprochen (verlinkter Artikel leider hinter einer Paywall).

Minimaler Ressourcen-Einsatz bedeutet insbesondere eine Verknappung (Euphemismus: Optimierung) des Personaleinsatzes. Dies führte zunehmend zu einem extremen Anstieg der Leistungsdichte. 

Auf einem Führungskräfte-Seminar erzählte ein:e Kolleg:in aus dem Bereich der Kinderorthopädie, dass ihr Konzern für das kommende Jahr eine Erhöhung des Gewinns um 15% als Ziel herausgegeben hat. Versicherten-Gelder, die zur Bereicherung von Aktionären dienen – was soll das? 

Die privaten Klinik-Konzerne können meinetwegen noch so oft betonen, wieviel sie in Infrastruktur investiert haben. Fest steht, dass sie ihr Personal bis zur maximalen Grenze oder darüber hinaus belasten, und dies für die wirtschaftlichen Interessen ihrer Aktionäre. Und diese Investitionen sind schlichtweg nicht die Aufgabe von Privat-Unternehmern. Sondern von der Gesellschaft.

Was die privaten Klinikbetreiber vorgemacht haben, das haben die kommunalen Kliniken ebenso nachgemacht. Wie auch nicht? Wenn man den Benchmarks nicht genügt, stellen sich Fragen. Ich wiederhole: Das sind teilweise berechtigte Fragen, deren Antworten jedoch nicht das Ausmaß der fehlenden Mitarbeiter-Wertschätzung rechtfertigen, das wir heute beobachten können.

Ich möchte beispielsweise den heutigen Beruf des Krankenpflegers bzw. der Krankenpflegerin mit folgender Beschreibung charakterisieren: Eine

• unterbezahlte Stelle mit
• extrem hoher Arbeitsdichte,
• haufenweise fachfremder Tätigkeiten (Dokumentation, Auswischen von Schränken in Patientenzimmern),
• in ständiger Unterbesetzung für die Pflege nur das Nötigste leisten können (manchmal nicht mal das),
• fast jedes Wochenende Dienst haben 
• in der Freizeit in jeder Minute Angst haben, dass der Anruf kommt, man möge doch bitte wegen Krankheitsausfall einspringen.

Es ist kein Wunder, dass die Anzahl der Krankheitstage (insbesondere mit psychischen Diagnosen) im Gesundheitswesen ständig steigt.

Zuletzt hörte ich von Assistenzärzten, die zwischen Notaufnahme und Station so viel hin und her rennen mußten (und immer notfallmäßig), dass sie sich lieber eine Infusion legen ließen, die sie während der Dokumentationen nutzten und zwischendurch abstöpselten. Anstatt zu trinken. Das System ist krank. Sehr schwer krank.

Mittlerweile -und schon länger- führt dies dazu, dass viele Medizin-Absolventen lieber in die Schweiz oder nach Skandinavien gehen. Wir betreiben dafür einen schlimmen Kolonialismus, indem wir osteuropäische und nordafrikanische Länder ihrer Absolventen berauben und diese ohne ausreichende Sprachförderung ins kalte Wasser werfen. Zusammen mit der flächendeckend miserablen Ausbildungskultur führt dies zu einer qualitativen Abwärtsspirale – und wir gefährden den Lebensweg dieser Menschen, die hier her kommen, um hier zu arbeiten und ein persönliches Fortkommen für ihre Zukunft zu erreichen.

Qualitätsmanagement oder Management-Qualität?

Ich habe auch eine Zusatzbezeichnung im Ärztlichen Qualitätsmanagement absolviert. Dabei möchte ich folgende grundsätzliche Zielsetzung des eigentlichen Qualitätsmanagements voranstellen:

1. Mitarbeiterzufriedenheit
2. Kundenzufriedenheit

Befolgt man dies, so die Annahme, stellt sich automatisch auch sonstiger -meinetwegen wirtschaftlicher – Erfolg ein. Man mag mir entgegen halten, dass schon etwas mehr dazu gehört. Aber einmal ehrlich: Betriebswirtschaftliche Notwendigkeiten wie Kosten-Nutzen-Analysen und die Erarbeitung von Prozess-Optimierungen sind sowieso vorhanden und lassen sich nach meiner Auffassung aus dem Standardwerk „Die umfassende Einführung ins Offensichtliche“ entnehmen.

Dafür benötigt man kein Studium, sondern Führungskompetenz. Und diese ist ein großes Problem in den Kliniken. Dazu würde zwingend gehören, dass man in der Lage ist, Menschen wirklich wertzuschätzen und sich für sie zu interessieren. Dies ist den wenigsten Klinik-Leitungen gegeben. Ich durfte zum Glück auch schon Gegenbeispiele kennenlernen, habe aber so viel Mist gesehen, dass ich dafür flächendeckend einfach schwarz sehe.

Heutzutage wird Qualitätsmanagement in den Kliniken überwiegend als Instrument der Mitarbeiter-Gängelung wahrgenommen. Und nicht als das was es eigentlich sein muss: Management-Qualität, wo man mit einer Utopie oder wenigstens einer guten Idee und unter aktiven Gestaltungsmöglichkeiten der Beteiligten ein super Projekt hinsetzt und genau das liefert, was der Kunde/Patient benötigt.

Die Management Qualität erschöpft sich aber leider allzu oft darin, bestimmte Personen oder Institutionen außerhalb des Gesundheitswesens zu monetarisieren.

Ich war im Laufe meiner Qualitätsmanagement-Ausbildung zunehmend entsetzt von der Diskrepanz zwischen dem, was wir erreichen könnten, und der Realität.

Ambulante Medizin

Als ich wir uns eines Tages mit einem befreundeten Ehepaar (beide Allgemeinmediziner) über diese teils über Jahre entstandenen Erkenntnisse unterhielten, begannen diese von ihrem Berufs- und Alltagsleben zu erzählen. Ich wurde -entgegen meinem Naturell- immer stiller und fragte irgendwann, ob ich mal bei ihnen hospitieren könne.

Mittlerweile bin ich selbst Facharzt für Allgemeinmedizin und Hausarzt in eigener Praxis. Ich darf sagen, dass mich das sehr viel zufriedener macht. Trotzdem gibt es auch hier einige Dinge, die mir wir #KrankerKommerz vorkommen.

Dabei möchte ich gar nicht auf die Bürokratie und die ganzen Regelungen eingehen. Für alle jungen Mediziner:innen: Das ist Quatsch. Man kommt mit den Sachen sehr gut zurecht. Es gibt eine extrem starke Community und gute Leute, die die Regelungen mundgerecht aufarbeiten. Lasst Euch nicht von den Krokodilstränen manch älterer Kolleg:innen entmutigen: Ambulante Medizin ist total geil und kann richtig Spaß machen! Gerade in der Allgemeinmedizin.

Die Frust-Momente (die es wohl in jedem Job der Welt gibt) liegen eher im Spannungsfeld zwischen Patientenwünschen, medizinischen Notwendigkeiten und dem Gebaren der Kostenträger. Da der Artikel schon recht lang ist, möchte ich das nur stichpunktartig an einigen Beispielen verdeutlichen:

• Nach einer Riesen-Tumor-Operation mit prognostisch ungünstigem Verlauf (auch aus den übermittelten Diagnosen klar ersichtlich) bombardiert mich die Krankenkasse -nachdem sie einer speziellen palliativen Therapie mit entsprechender Begründung bereits zugestimmt hatte- mit Anfragen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einer/s Pat. Immer wieder. 
  • •  Nach einer Operation mit schlechtem Ergebnis bei relativ jungem Pat. wird eine dauerhafte Physiotherapie verweigert, obwohl eine erhebliche Alltags-Einschränkung mit reduzierten Teilhabe-Möglichkeiten am sozialen Leben vorliegt und das auch mehrfach begründet wird. Haben wir erst nach längerem Kampf und schlußendlich über ein Telefonat mit dem medizinischen Dienst regeln können. Zu diesem Thema hat @Dr_Emergencydoc einen imposanten Tweet verfasst.
    • Da Pflegeheime nicht unerheblich teuer sind, bleiben alte Menschen aus eigener Motivation und/oder auf Druck von Angehörigen oft zu Hause, bis schlimme Ereignisse oder Situationen eintreten. Der dann entstehenden Dringlichkeit einer Heim-Versorgung lässt sich aufgrund der limitierten Heimplätze kaum begegnen. Auch Pflegeheime sind Daseinsfürsorge und gehören in die öffentliche Hand.
    • Krankenkassen zahlen freiwillig als Satzungsleistung für Homöopathie, obwohl diese Behandlungsform Unfug ist. Ganz kurz: Das tun sie, um relativ gesunde Beitragszahler zu rekrutieren, die wenig Kosten verursachen. Mehr nicht.

Ich möchte aber nicht unerwähnt lassen, dass manche Entwicklung in der Medizin auch aufgrund der Anspruchshaltung der Patienten entsteht. So steht in der Nationalen Versorungsleitlinie zum unspezifischen Kreuzschmerz unmißverständlich, dass eine Bildgebung (MRT) nicht durchgeführt werden soll. Trotzdem besteht ein nicht kleiner Teil von Patienten darauf, dass diese Diagnostik sein muss. Auch wenn nach gründlicher körperlicher Untersuchung seitens des Arztes keine Indikation ausgemacht werden kann.

Einerseits kann man es verstehen, dass man sich unter Umständen sicher fühlt, wenn man schwarz auf weiss sieht, was Sache ist. Andererseits zeigt eine MRT nicht alles, und erst recht lässt sich allein aufgrund von Bildern (oder Laborwerten) keine Diagnose stellen.

Laut SGB V muss eine medizinische Leistung wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein (WANZ). Da steht nicht, dass man für seine eingezahlten Versichertenbeträge alles bekommt, was man will (z.B. Massagen), sondern die Leistungen müssen in der gebotenen fachlichen Qualität erbracht werden unter Berücksichtigung sowohl des anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse als auch des medizinischen Fortschritts.

Wer unzufrieden darüber ist, dass eine bestimmte Diagnostik eben nicht als notwendig angesehen wird, geht zum nächsten Arzt und hat dafür quasi als „Flatrate“ alle Allgemeinmediziner und Spezialisten zur Verfügung. Auch ich hatte schon solche Anfragen, ob ich nicht die Einschätzung des allgemeinmedizinischen Kollegen anders sehe. Diese Anfragen lehne ich grundsätzlich ab. 

Wir benötigen also nicht nur wieder mehr Patienten-orientierte Regeln und weniger Gängelung durch die Kostenträger auf der einen Seite, sondern sicherlich auch mehr Gesundheitskompetenz und mehr Rückbesinnung auf die ärztliche Untersuchung und Indikationsstellung für Diagnostik und Therapie auf der anderen Seite. Und wir müssen weg von dem Flatrate-Modell. Wer mehr als einen Hausarzt oder Spezialisten wegen einer bestimmten Erkrankung aufsucht, soll dies doch bitte privat begleichen. [nachträgliche Anmerkung wegen entsprechender Zuschriften: Es existiert ein Zweitmeinungs-Verfahren. Dieses will ich gar nicht angreifen, und das kann schlechterdings mit dem Begriff „Flatrate“ auch nicht gemeint sein, dachte ich.]

Kurz: Wir benötigen auch wieder mehr von „Omas Weisheiten“ in der Gesellschaft. Im Moment ist aus meiner Sicht in Zweifel zu ziehen, ob Familien das schaffen werden. Vermutlich werden wir Teile davon in der Schulbildung auffangen müssen.